Warning: Parameter 2 to qtranxf_postsFilter() expected to be a reference, value given in /home/inkoopin/public_html/wp-includes/class-wp-hook.php on line 288
Strategisch inkopen in praktijk: Een vergelijking tussen 10 Europese landen -

Strategisch inkopen in praktijk: Een vergelijking tussen 10 Europese landen

De afgelopen jaren is de interesse van beleidsmakers, in landen met zowel hoge als middelhoge inkomens, toegenomen in de impact van strategische zorginkoop op kosteneffectiviteit van de zorg en de volksgezondheid. Strategisch inkopen bleek door de jaren heen een moeilijk implementeerbaar concept, maar ontvangt daarentegen veel support. Strategisch inkopen gaat verder dan alleen het contracteren op prijzen en volumes of het vergoeden van zorgaanbieders. Om tot een strategische manier van zorginkoop te komen is het noodzakelijk dat zorginkopers een actieve rol innemen binnen het inkoopproces en daarbij letten op aspecten als: de zorgbehoefte van de populatie, kwaliteit van zorg, wetenschappelijk bewijs voor efficiënte zorg, het belang van gelijke toegang tot zorg en uiteraard de volksgezondheid. Voorheen hebben nog maar weinig studies de focus gelegd op strategische zorginkoop in hoge inkomenslanden evenmin als een focus op de concepten van strategische inkoop binnen de context van gezondheidszorg. Het is nog onduidelijk of zorginkoopbeleid van hoge- en middelhoge inkomenslanden ook daadwerkelijk leidt tot betere uitkomsten.

 

De studie van Klasa et al. gebruikt case studies en bestaande theoretische inkoopmodellen om een duidelijke definitie van strategische inkoop vast te stellen met bijbehorende kernelementen van een optimaal strategisch inkoopmodel. Eveneens trachten Klasa et al. de mate waarin strategische inkoop is geïmplementeerd binnen de gezondheidszorg, in 10 verschillende landen gedurende de afgelopen 10 jaar, weer te geven.

 

Methode

Om te bepalen hoe strategische inkoop in praktijk werkt, is de status quo van de tien onderzochte landen afgewogen tegenover een gesynthetiseerde definitie van ‘ strategische inkoop’. Op basis van bestaande literatuur en conceptuele modellen van strategische inkoop is een strategisch inkoopkader met duidelijke kern elementen vastgesteld. Dit kader bestaat uit vijf elementen: 1) zorgbehoefte van de populatie, 2) versterking van de positie van de burger, 3) versterking van de sturing en capaciteit van de overheid, 4) ontwikkeling van effectieve zorginkopers en zorgaanbieders en 5) kosteneffectief contracteren. Voor tien Europese landen heeft een kwalitatieve case studie plaatsgevonden om te testen welke aspecten van strategische inkoop binnen het zorgsysteem zijn toegepast tussen de jaren 2007 en 2017. Dit is gedaan voor de landen: Denemarken, Estland, Frankrijk, Duitsland, Nederland, Slowakije en Zwitserland. Tevens includeert het onderzoek drie regionale zorgsystemen met een hoog niveau van decentralisatie: Engeland (UK), Venetië (Italië) en Catalonië (Spanje). De reeds genoemde kernelementen van het strategisch inkoopkader zijn als benchmark gebruikt om het inkoopbeleid van de 10 landen aan te testen.

Resultaten

De resultaten zijn ingedeeld naar alle 5 kernelementen van het benchmarkkader voor strategische zorginkoop.

Kernelement 1: Zorgbehoefte populatie-

Volgens Klasa et al. dient een land om strategisch inkopen juist te implementeren toegang te hebben tot publieke data- en informatie en daarbij de analytische capaciteit te bezitten om voorspellingen te doen van de zorgbehoefte van haar populatie. Deze voorspellingen worden weer meegenomen in het strategisch inkopen. Huidige technologie zou het al mogelijk moeten maken om de volksgezondheid met databronnen te linken. Dit maakt data een belangrijke component om gezondheidsuitkomsten te maximaliseren. Binnen de studie lijkt geen enkel land nog geheel succesvol in het in kaart krijgen van de huidige en toekomstige zorgbehoefte van de populatie en deze te synchroniseren met inkoop van zorg. Alle landen lijken nog moeite te hebben met het verzamelen van gezondheidsdata en de omzet hiervan naar een adequaat inkoopbeleid. De meest gebruikte methode is een formele “health needs assessment” (gebruikt in Estland, Frankrijk, Duitsland, Italië en Engeland). Nederland daarentegen lijkt deze methode niet toe te passen en ook geen ander mechanisme geïntegreerd te hebben die zorgbehoefte in zorginkoop meeneemt. Eveneens lijkt competitie tussen zorgverzekeraars in Nederland ook een barrière te vormen in het inkopen op basis van behoefte. Dit komt onder andere doordat zorgverzekeraars het belang van hun verzekerde voorop stellen maar niet de algemene zorgbehoefte van niet-verzekerden (de algehele bevolking). Voornamelijk in Duitsland, Nederland, Slowakije en Zwitserland waar zorgverzekeraars concurreren en geen geografisch gebonden dekking aanbieden, blijft hierdoor zorginkoop op basis van zorgbehoefte lastig. Nederland, eveneens als de overige landen binnen het onderzoek, lijkt wel prioriteit te stellen aan het ontwikkelen van digitale zorgsystemen die een beeld kunnen schetsen van de zorgbehoefte.

Kernelement 2: Versterking van de positie van de burger

Volgens kernelement 2 dienen zorginkopers en overheden te waarborgen dat de burger wordt gehoord gedurende het inkoopproces en tevens te garanderen dat de keuzevrijheid van de burger niet (teveel) wordt beperkt. Burgers dienen actief te participeren in de besluitvorming van o.a. de hoogte van zorgpakketten, zich te kunnen vertegenwoordigen in inkoopbesturen en laagdrempelige toegang te hebben tot zorg en medische gegevens.

Kort samengevat lijken alle landen aandacht te hebben voor patiëntrechten binnen wet- en regelgeving (bijv. informed consent, klachtenrecht etc.) die de positie van de patiënt versterken. Estland, Slowakije en Zwitserland daarentegen dienen formele patiëntrechten nog toe te voegen aan de wetgeving. Tevens lijkt Nederland samen met Duitsland, Italië, Spanje, Zwitserland, England een hoge mate van publieke participatie in de besluitvoering en totstandkoming van zorgpakketten te kennen ten opzichte van de overige landen. Eveneens zijn nationale en regionale feedback enquêtes binnen Nederland en acht overige landen een veel gebruikte tool om de burger te includeren binnen het inkoopproces.

Hoewel Nederland en Zwitserland een relatief hoge mate van publieke participatie hebben in de besluitvoering rondom zorgpakketten, lijken beide landen keuzevrijheid te beperken doordat de patiënt gedeeltelijk de zorgkosten dient te betalen bij gebruik van niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Daarentegen wordt wel keuzevrijheid geboden gedurende het kiezen van een zorgverzekeraar. Alle landen, afgezien van Engeland en Denemarken, beschikken over een wettelijk voorgeschreven zorgvergoedingspakket, wat de burgers zorgdekking (tot een zekere hoogte) garandeert.

Concluderend lijken alle landen laag te scoren op kernelement 2. Het is niet duidelijk of de geïncludeerde landen juiste prikkels implementeren om zorg te leveren aan lage inkomens groepen, kwetsbare of gemarginaliseerde populaties. Dit kan mogelijk ervoor zorgen dat bestaande methoden van datacollectie en initiatieven om burgers meer bij besluitvorming te betrekken, leiden tot populatieongelijkheid door het prioriteren van patiënten die reeds zorg ontvangen.

Kernelement 3: Het versterken van sturing en capaciteit van de overheid

Volgens Klasa et al. is “stewardship” vanuit de overheid alsmede de capaciteit om zorgaanbieders en zorginkopers te monitoren op kwaliteit, efficiëntie en kostenbesparing van groot belang in een strategisch inkoopbeleid.

In Nederland, net als in Denemarken, Frankrijk, Duitsland en Engeland, lijkt de overheid over sterke instrumenten te bezitten om zorgprestaties te meten. Echter lijkt de sturing van de Nederlandse overheid op een gedecentraliseerde structuur doordat bepaalde rechten en verantwoordelijkheden worden overgedragen aan regionaal bestuur. Ten opzichte van de overige landen stuurt zowel de Nederlandse overheid als de Engelse, Duitse, Slowaakse en Zwitserse overheid op het stimuleren van concurrentie tussen zorgaanbieders. In Nederland valt het stimuleren van concurrentie op de zorgmarkt onder de principes van de gereguleerde marktwerking. Met name Engeland en Nederland zijn relatief liberaal in het toelaten van private zorgaanbieders met een winstoogmwerk.

Voor wat betreft kapitaalinvesteringen kan een onderscheid worden gemaakt in investering door nationale of regionale overheden en financiering van investeringen via de zorgvergoedingen. Nederland heeft, net als Estland en Frankrijk, gekozen voor de tweede manier van financieren.

Het merendeel van de landen (Nederland, Frankrijk, Denemarken, Duitsland, Estland, Slowakije en Zwitserland) kampt nog steeds met een gefragmenteerde zorg, wat mogelijk tot een onoverzichtelijke markt leidt en de capaciteit van de overheid om verantwoording af te leggen verkleint. Concurrentie leidt eerder tot fragmentatie dan tot samenwerking.

Kernelement 4: ontwikkeling van effectieve zorginkoop- en aanbierorganisaties

Volgens kernelement 4 is de effectiviteit van zorginkopers en zorgaanbieders gebaseerd op organisatie structuur, de mate van autonomie van beide partijen, transparantie en het afleggen van verantwoording aan verschillende stakeholders.

Het is overduidelijk dat strategische zorginkoop niet kan bestaan zonder een duidelijk scheiding tussen inkopers en aanbieders. Een belangrijke vereiste hiervoor is dat de zorginkoper de mogelijkheid heeft in te kopen zonder inmenging van politieke instanties. Zo is in Nederland de inkoop van zorg grotendeels toebedeeld aan private partijen, terwijl veel andere Europese landen een publiek systeem of een combinatie van publiek en privaat hanteren. Daarnaast verschilt de regulering van inkoopsystemen per land. In sommige gevallen kennen landen een gecentraliseerd systeem met een nationale aanpak. In veel landen is deze taak verdeeld onder de gemeenten of andere decentrale partijen. In sommige landen is er (bijna) geen sprake van concurrentie tussen zorginkopers terwijl dat in Nederland weldegelijk het geval is.

Zorgaanbieders hebben een zekere mate van autonomie nodig om goed te kunnen reageren op prikkels vanuit zorginkopers. Op het gebied van de autonomie van ziekenhuizen onderscheidt Nederland zich door een relatief hoge mate van autonomie met sterke politieke steun en beperkte invloed van vakbonden.

De hierboven benoemde verantwoording is verdeeld in vijf vormen: wettelijke, financiële, professionele, politieke en publieke verantwoording. Alle tien landen hebben wet- en regelgeving die de wettelijke verantwoording, bijv. ten aanzien van medische fouten, regelt. Financiële verantwoording wordt via de zorgbekostiging geregeld, waarbij in Nederland, naast het DRG systeem dat alle landen lijken te gebruiken, fee-for-service, bundled payments en pay-for-performance wordt ingezet.

Professionele verantwoording wordt met name georganiseerd via contracten waarin o.a. ethische en professionele standaarden voor kwalitatief goede zorg worden vastgelegd. Eveneens kent Nederland een zorgmonitor die behaalde resultaten test tegen een uitvoeringsbenchmark. Politieke verantwoording binnen Nederland is geregeld via besturen die direct aansprakelijk zijn voor de prestaties van het ziekenhuis. Als laatste is er nog publieke verantwoording. Deze wordt in Nederland met name gerealiseerd door patiëntvertegenwoordiging in besturen van zorgaanbieders en door middel van het publiceren van kwaliteitsinformatie van zorgaanbieders.

Kernelement 5: kosteneffectief contracteren

Volgens kernelement 5 kan een tekort aan juist(e) contracteringsbeleid/criteria leiden tot opportunistisch gedrag van zorginkopers dat niet aansluit bij de zorgbehoeften van de bevolking.

Alle landen gebruiken contracteren als belangrijkste methode voor het strategisch inkopen van zorg. Met name selectief contracteren is een dominante vorm van contractering in Nederland. In de meeste landen lijkt daarentegen geen dominante methode te overheersen. Daarnaast legt Nederland samen met Duitsland binnen het contracteren niet alleen aspecten als prijs en volume vast, maar stelt het ook eisen aan kwaliteit en efficiëntie binnen de zorg. Nederland, Zwitserland en Slowakije zijn daartegen ten opzichte van de overige landen ook aan het experimenteren met vrije onderhandelingen met betrekking tot prijs en bekostigingsmethoden. Tarieven in de eerstelijnszorg zijn echter grotendeels gereguleerd.

Discussie en conclusie

Geen van de 10 onderzochte landen implementeert strategische zorginkoop volgens het binnen het onderzoek opgestelde raamwerk. Het onderzoek laat geen opmerkelijke overeenkomsten zien tussen de landen anders dan de moeizame implementatie van strategische zorginkoop in de praktijk. Alle landen binnen het onderzoek hebben voor- en nadelen ondervonden aan hun strategie. Nederland zelf neemt, in tegenstelling tot veel andere landen, zorgbehoefte van de populatie niet of nauwelijks mee als factor binnen de strategische zorginkoop. Daarnaast heeft het verschillende methoden geïmplementeerd om strategische inkoop te ondersteunen, zoals de ‘gereguleerde concurrentie’ en het bieden van onderhandelingsgereedschappen aan zorgaanbieders. Toch kent de Nederlandse zorg nog marktinefficiënties en zijn er brede budgetafspraken gemaakt tussen ziekenhuizen, artsen, verzekeraars en de overheid om kosten zo veel mogelijk in te perken.

Dit onderzoek laat zien dat in praktijk zorginkopers met name een te kort hebben aan data, expertise, een beschikbaar netwerk en onderhandelingsmacht om strategische zorginkoop te implementeren met een focus op kwaliteit van zorg en de zorgbehoefte van de populatie. Er zijn specifieke componenten van strategische zorginkoop die nog verdere aandacht verdienen en mogelijk voordelen kunnen leveren aan zorgsystemen.