De inkoop van medische technologie in Europa: een cross-country vergelijking van het beleid en de huidige praktijk.

Het inkoopbeleid voor de zorg kan de verspreiding van medische technologie in het zorgsysteem beïnvloeden. Veel landen hebben beleidsmaatregelen of regels ingevoerd die direct of indirect invloed hebben op het inkopen van medische technologie. Dit paper bespreekt het landelijk inkoopbeleid voor een selecte groep medische hulpmiddelen in Engeland, Frankrijk, Duitsland, Italië en Spanje aan de hand van literatuur, beleidsdocumenten en interviews met experts.

Medische technologie heeft een groeiende rol in zowel cure als care, met als doel de gezondheid en kwaliteit van leven van de patiënten en hun verzorgers te vergroten. Daarnaast kan technologie zorgverleners helpen meer nauwkeurige en tijdige diagnoses te stellen. Dit verhoogt naast medische uitkomsten ook procesgerelateerde uitkomsten. Ondanks de technologische vooruitgang blijft het onduidelijk of deze voordelen behaald worden in Europese zorgsystemen. Vaak is de adoptie van nieuwe technologie in Europese zorgsystemen langzaam, onvoorspelbaar en onderworpen aan onsamenhangend beleid. Eén reden kan de complexiteit van het inkoopproces zijn. Het inkoopproces omvat namelijk zowel de private en de publieke sector als een veelheid aan producten. Inkoop kan innovatie stimuleren door efficiënte en transparante inkoop van producten met een hoge waarde en kwaliteit. Voor het behalen van deze efficiëntie en transparantie is een aanpak vereist die door zowel de leverancier als de inkoper gedragen wordt.

Om het inkoopbeleid van de vijf Europese landen te vergelijken is in dit paper gekozen voor een selecte groep van vier productgroepen: incontinentiematerialen, implanteerbare defibrillatoren (ICD’s), coronaire stents en knieprothesen. Deze technologieën representeren verschillende niveaus van innovatie. Zo is incontinentiemateriaal een meer volwassen product en zijn ICD’s, in vergelijking, innovatiever. Daarnaast worden deze producten ingekocht voor zowel intramurale als extramurale zorg. De inkoop van deze producten verschilt ook qua dynamiek tussen diverse sleutelpersonen in het inkoopproces.

Voor de dataverzameling is in deze studie gebruikt gemaakt van diverse methoden. Enerzijds is er literatuuronderzoek gedaan, anderzijds zijn er interviews gehouden met beleidsmakers, leveranciers en zorgverleners.

Resultaten: regels en beleidsmaatregelen voor inkoop

Door de stijgende zorgkosten is de financiering van medische technologie een belangrijk punt op de politieke agenda. Veel maatregelen zijn opgericht om het inkoopproces aan te laten sluiten bij de doelen van de publieke gezondheidszorg, zoals financiële duurzaamheid en gelijke toegang voor patiënten. Deze maatregelen vallen vaak samen met hoe nieuwe technologie vergoed wordt.

Als eerste maatregel hebben veel landen lijsten opgesteld met medische apparaten die ingekocht en gebruikt mogen worden binnen het zorgsysteem. In Engeland en Italië gelden deze lijsten nationaal. In de Engelse National Health Service (NHS) worden echter ook producten gebruikt die op geen enkele lijst benoemd staan. In het Spaanse zorgsysteem gelden deze lijsten regionaal. In landen met een gedecentraliseerd zorgsysteem geeft een nationale lijst garantie dat patiënten gelijke toegang tot medische apparatuur kunnen verwachten. In de praktijk is het echter niet altijd zo dat iedereen zich aan de lijst houdt door onvoldoende financiële planning en conflicterende prioriteiten.

Een tweede maatregel behelst veranderingen in financieringsmechanismen. Zo zijn in Frankrijk, Italië en Duitsland referentieprijzen geïntroduceerd om de kosten te beteugelen en besluiten rondom vergoeding te beïnvloeden. Referentieprijzen dienen als een prijsplafond voor offertes. Van de technologieën onderzocht in dit paper worden in Italië referentieprijzen toegepast voor coronaire stents, ICD’s en knieprothesen. In Frankrijk, Duitsland en Spanje geldt dit enkel voor incontinentiemateriaal. Alle landen behalve Spanje hebben hun ziekenhuisfinanciering recent aangepast naar een systeem gebaseerd op diagnose-behandelcombinaties (DBC’s). De mate waarin deze betalingen de werkelijke kosten reflecteren verschilt per land. Dit omdat de bedragen vaker worden bijgewerkt in Engeland, Frankrijk en Duitsland ten opzichte van Italië. Wanneer betalingen niet frequent worden bijgewerkt kan DBC financiering een prikkel geven aan inkoop om te focussen op technologieën die op de korte termijn kostenbesparend zijn in plaats van technologie die op langere termijn leidt tot betere zorguitkomsten. Daarom staan de meeste landen additionele betalingen toe voor dure, innovatieve, technologie. Dit kan voortkomen uit onderhandelingen tussen de aanbieders en de betalers (Frankrijk), ziekenhuizen en leveranciers (Duitsland), regionale autoriteiten (Italië) of via nationale regelgeving, zoals de Engelse ‘pass-through’ betaling.

Als derde maatregel worden in verschillende landen volume plafonds toegepast om de hoeveelheid ingekochte technologie op jaarbasis te beteugelen. Dergelijke plafonds worden het meest toegepast in Frankrijk en Italië. Er staan echter niet altijd sancties op wanneer het plafond wordt overschreden. Veel autoriteiten gebruiken mazen in de wetgeving om extra budget vrij te geven voor sommige technologieën.

Resultaten: sleutelactoren in de inkoop

In alle landen spelen zorgaanbieders, leveranciers en distributeurs een belangrijke rol in de inkoop van medische technologie. Zo kopen de meeste Franse ziekenhuizen hun apparatuur direct in bij de leverancier. In landen met een hogere mate van decentralisatie, zoals Engeland, Italië en Spanje, hebben lokale en regionale entiteiten een belangrijke rol in het inkoopproces. Het proces wordt echter vaak direct of indirect beïnvloed door de overheid en door medisch specialisten. In de NHS bijvoorbeeld spelen belangengroepen van de eerste lijn en de NHS zelf een integrale rol in het inkoopproces. Dit geldt ook voor Spanje en Italië waar regionale groepen bepalen wie producten mag aanbieden tegen welke prijs. Op het niveau van de zorgaanbieders hebben met name medisch specialisten een belangrijke invloed bij de inkoop van producten die zij uiteindelijk zelf zullen gebruiken. In Spanje is deze invloed van specialisten informeel en meer gebaseerd op de individuele relatie die de zorgverlener heeft met het ziekenhuismanagement.

Resultaten: inkoopprocessen

Tussen eind 1990 en begin 2000 hadden bijna alle landen hun inkoopprocessen gedecentraliseerd. Inkoop werd over het algemeen geregeld op regionaal niveau en ziekenhuizen en lokale autoriteiten bekleedden daarmee de rol van inkoper. In veel gevallen heeft dit echter geleid tot grote fragmentatie, inefficiëntie en geringe transparantie in de inkoopactiviteiten. Als reactie hierop is er momenteel een trend zichtbaar om meer gecentraliseerde inkoopgroepen te vormen. Dit is met name het geval in Engeland, Frankrijk, Italië en Duitsland. Recente Franse regelgeving stimuleert bijvoorbeeld het vormen van dit soort inkoopconsortia gesteund door zorgprofessionals, ziekenhuisdirecteuren en de industrie. In Engeland zijn er sinds 2005 tien inkoopgroepen ontstaan. In Italië hebben bijna alle regio’s dit opgezet. Inkoopgroepen kunnen top-down en verplicht te zijn of bottom-up en vrijwillig. Beide typen zijn vertegenwoordigd in Italië. De laatste vorm is vooral aanwezig in Engeland, Frankrijk en Duitsland.

In de vijf onderzochte landen kan de inkoop van medische apparatuur vooral gekarakteriseerd worden als een open proces van publieke aanbestedingen. Volgend op een publieke oproep tot aanbesteden, beoordelen inkopers voor de zorg offertes van leveranciers aan de hand van vooraf opgestelde criteria. In overeenstemming met Europese en nationale inkoopwetgeving, dienen inkopers meerdere kandidaten te overwegen. Ook dienen ze hun selectiecriteria te specificeren en hier gewichten aan te hangen. Deze criteria zijn in de verschillende landen vergelijkbaar. Zowel prijs als kwaliteit dienen in acht te worden genomen wanneer men zoekt naar de economisch meest voordelige inschrijving (EMVI). De balans tussen prijs en kwaliteit hangt af van het type contract, maar kwaliteitscriteria zijn relevanter in hoog-gespecialiseerde of complexe chirurgische gebieden. Andere criteria voor de EMVI zijn betrouwbaarheid, productie capaciteit, leveringstijd, onderhoud en innovatie. Klinische uitkomsten en kosten-effectiviteit worden soms, maar minder vaak, overwogen in inkoopbeslissingen. Dit komt het meest voor in Frankrijk en Spanje wanneer specialisten aan het ziekenhuis vragen om nieuwe apparaten te kopen. In Engeland is onlangs het Centre for Evidence-Based Purchasing (CEP) opgericht om overwegingen omtrent nieuwe medische technologie te ondersteunen. Dit waardegedreven perspectief is nog niet toegepast op de hulpmiddelen waar dit onderzoek zich op richt, maar wel voor andere medische hulpmiddelen.

Er zijn ook belangrijke verschillen tussen de vijf landen. Zo is er bewijs gevonden voor prijsverschillen tussen en binnen landen. Met name voor de implanteerbare apparaten is er prijsvariatie gevonden binnen Italië en Spanje. In de Italiaanse regio Emilia Romagna realiseert de sterke regionale autoriteit regelmatig scherpe prijzen. Regio’s zonder deze vorm van gecentraliseerde inkoopactiviteiten profiteren niet van deze lagere prijzen. Een andere reden voor deze prijsverschillen is de relatie tussen de inkoper en de verkoper. Zo wordt er in Italië en Spanje regelmatig te laat betaald wat de gevraagde prijs door de leverancier kan beïnvloeden. Tot slot heeft ook de manier van financiering invloed op de prijsverschillen. Zoals het gebruik van referentieprijzen. Naast de verschillen in prijzen is er ook een groot gebrek aan transparantie in hoe prijzen worden vastgesteld.

Tussen landen is er ook variatie waargenomen in relatie tot de inkoop en de distributiekanalen. De grootste diversiteit was zichtbaar bij medische hulpmiddelen. In bijna alle landen werd incontinentiemateriaal gedistribueerd via meerdere routes. Hier zijn daarom ook veel verschillende actoren bij betrokken wat leidt tot geografische variatie in de toegang tot incontinentiemateriaal voor de patiënt. Dit is waarschijnlijk omdat incontinentiemateriaal vooral gebruikt wordt in de extramurale sector waar het inkoop landschap al diverser is.

Tot slot verschillen de landen in de rol die de private sector heeft in het inkopen van medische apparatuur. In Frankrijk wordt het meest privaat ingekocht door het grotere aantal private ziekenhuizen en het bestaan van gemengde publieke private inkoopgroepen. Over het algemeen heeft de private sector meer vrijheid in hun inkoopprocessen waardoor ziekenhuizen grote inkooporganisaties kunnen gebruiken die tarieven en contracten onderhandelen.

Discussie en conclusie

Nationaal inkoopbeleid in Europa is belangrijk om efficiënte en tijdige adoptatie van en toegang tot nieuwe medische apparatuur te realiseren. Er is echter weinig discussie geweest over hoe deze inkoopprocessen worden toegepast in verschillende landen. De vijf onderzochte landen hebben verschillende regels en beleidsmechanismen om inkoopprocessen te reguleren. Van een lijst van apparaten die ingekocht mogen worden tot veranderingen in het financieringssysteem. Het doel van deze maatregelen is een beteugeling van de kosten en het vergroten van transparantie. De effectiviteit van deze maatregelen is echter onzeker. Zo had het toepassen van referentieprijzen in Duitsland beperkte impact op het beteugelen van de kosten voor medische technologie, zeker in vergelijking met de impact op geneesmiddelen. Additionele betalingen voor dure medische technologie is in veel landen geïntroduceerd. Het effect hiervan op verspreiding en toegang moet nog worden vastgesteld. Deze vorm van betaling kan adoptie stimuleren, maar wanneer deze budgetten regionaal zijn kan dit leiden tot regionale verschillen.

Een trend die zichtbaar is in alle vijf landen is de beweging naar meer gecentraliseerde inkoop. Dit komt voort uit de wens om meer onderhandelingsmacht en schaalvoordelen te krijgen. In Spanje zijn dit vooral groepen zorgaanbieders, terwijl in andere landen dit vooral nationale of regionale groepen zijn. Het effect hiervan op de leveranciersmarkt is nog onduidelijk. Verwachte voordelen zijn grotere kostenbesparingen, efficiëntie en inkoop specialisatie. Mogelijke belemmeringen zijn coördinatieproblemen, competitie beperkingen en een disproportionele focus op de kosten in plaats van de waarde. Het is duidelijk dat er meer inzicht moet komen in de optimale balans tussen centralisatie en decentralisatie van de inkoop van medische technologie.

Er zijn verschillende gebieden waar het inkoopbeleid in de landen verbeterd kan worden. Ten eerste dienen nationale en regionale autoriteiten erop toe te zien dat er diversiteit aan leveranciers blijft bestaan om de behoefte van diverse eindgebruikers te bedienen. Ten tweede dienen ook kwaliteitsgerelateerde factoren mee te spelen in het inkoopproces. Het stimuleren van waardegedreven inkoop, zoals in Engeland, kan ervoor zorgen dat inkoopmodellen verschuiven van kostengedreven naar waardegedreven. Dit valt samen met vergelijkbare bewegingen in de zorgsector. Ten derde dienen de nationale en regionale inkoop infrastructuren versterkt te worden omdat de inkoopfunctie vaak nog zwak is. Tot slot is er betere samenwerking tussen actoren in het inkoopproces nodig om effectieve en efficiënte inkoop te faciliteren. Het betrekken van medisch specialisten hierbij kan de beweging naar meer waardegedreven inkoop stimuleren, omwille van hun klinische expertise en kennis over de behoeften en preferenties van patiënten. De trend richting inkoopconsortia plaatst de medisch specialist echter op grotere afstand van het inkoopproces.

Volledige referentie: 

Sorenson, C., Kanavos, P. (2011). Medical technology procurement in Europe: A cross-country comparison of current practice and policy, Health Policy, 100, pp 43-50. doi:10.1016/j.healthpol.2010.08.001

Klik hier voor het volledige artikel

Facebooktwitterlinkedinmail

Leave A Reply

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *