De impact van een Accountable Care Organization op de gezondheid van een populatie

De impact van een Accountable Care Organization op de gezondheid van een populatie: een quasi-experimentele evaluatie van het Duitse Gesundes Kinzigtal

Het in 2006 opgerichte Gesundes Kinzigtal wordt vaak als voorbeeld aangemerkt als het gaat om geïntegreerde zorg. Het doel van deze Accountable Care Organization (ACO) is niet alleen het verlagen van de kosten, maar tegelijkertijd ook het verhogen van de kwaliteit van zorg en de verbetering van de populatie gezondheid. Dit onderzoek evalueert de eerste vier jaar van het Gesundes Kinzigtal aan de hand van een serie uitkomstindicatoren en met behulp van declaratiedata.

Veel zorgsystemen richten zich op de Triple Aim: het verbeteren van de populatie gezondheid, vergroten van de patiënttevredenheid en verhogen van de kosteneffectiviteit van de zorg. De ontwerpers van deze Triple Aim benadrukken dat het gerealiseerd kan worden door een regisseur die een nauwe samenwerking organiseert tussen alle actoren in het zorgstelsel. Een Accountable Care Organization (ACO) kan een faciliterende rol spelen in het behalen van deze Triple Aim. Een ACO kan gedefinieerd worden als een groep van (huis)artsen, ziekenhuizen en andere zorgaanbieders die samenkomen om gecoördineerde zorg van hoge kwaliteit te leveren aan de patiënten die zij bedienen. In de Verenigde Staten geldt dat wanneer een ACO erin slaagt om zowel een hogere kwaliteit te leveren als minder geld te besteden aan Medicare patiënten, het dan zal meedelen in de behaalde besparingen. Dergelijke initiatieven zijn ook in andere landen geïntroduceerd, zoals in het Verenigd Koninkrijk en in Nederland. In Duitsland is de Gesundes Kinzigtal (GKT) de meest vooraanstaande ACO die streeft naar het realiseren van de Triple Aim.

Om de impact van Triple Aim initiatieven te evalueren heeft het Institute for Healthcare Improvement (IHI) een serie van uitkomstindicatoren opgesteld. Er is echter beperkte informatie bekend over deze manier van evalueren. Declaratiedata wordt veel gebruikt om kwaliteit en veiligheid van zorg te meten. Of deze data effectief is voor het meten van de uitkomsten van de Triple Aim is onzeker. Hier is nader onderzoek voor nodig en dit artikel levert daar een bijdrage aan.

Dit artikel richt zich ten eerste op het identificeren van een gepast onderzoeksontwerp om gezondheidsuitkomsten van ACOs te meten met behulp van declaratiedata. Ten tweede bediscussieert het de methodologische beperkingen en de uitvoerbaarheid van het evalueren van ACOs met dergelijke data. Ten derde evalueert het de impact van de GKT ACO op de populatie gezondheid. Tot slot geeft het richting aan toekomstige evaluaties van de impact van ACOs op de populatiegezondheid. In deze samenvatting richten we ons met name op het derde aspect: het evalueren van de impact van de Gesundes Kinzigtal ACO op de populatiegezondheid.

Methode

De Gesundes Kinzigtal ACO

Een lange termijn contract (10 jaar) met twee zorgverzekeraars gaf de GKT ACO de financiële stabiliteit voor lange termijn planning en het implementeren van interventies. Het concept van de GKT is gericht op het cross-sectoraal samenwerken tussen zorgaanbieders en het stimuleren van patiënten om deel te nemen aan preventieve programma’s. De patiënten blijven vrije artsenkeuze behouden. Naast regulier zorgmanagement bevatten de GKT activiteiten ook gemeenschapsinitiatieven, financiële prikkels voor samenwerkende aanbieders en twintig preventieve zorgprogramma’s voor specifieke condities. Om het Triple Aim doel te behalen wordt er gebruik gemaakt van een data gedreven aanpak met interne monitoring en externe evaluaties.

Databron

De studie is gebaseerd op declaratiedata. Deze data is bewezen waardevol gebleken om de kwaliteit en veiligheid van zorg te meten. Bovendien is de brede toegankelijkheid van dit type data een groot voordeel. De GKT omvat 32.595 verzekerden. Van deze groep hebben 9.568 verzekerden zich ingeschreven bij de ACO. Inschrijving hiervoor is vrijwillig en verleent toegang tot speciale aanbiedingen van de ACO en deelname in één of meer van de twintig speciale GKT zorgprogramma’s. Deze studie beperkt zich tot verzekerden die waren ingeschreven in de periode van 2006 tot en met 2009 (vier jaar).

Het studie ontwerp

Een matched-pair aanpak is gekozen voor het GKT populatie gezondheidsonderzoek, in het licht van de praktische, economische en ethische beperkingen van een Randomized Control Trial (RCT). Reeds bestaande declaratiedata gaf de mogelijkheid om voor en na de interventie uitkomsten te meten en een controlegroep vast te stellen.

Elke ACO participant is 1-op-1 gekoppeld aan een niet-ACO participant om zodoende een interventiegroep en een controlegroep te definiëren. De paren werden gevormd op basis van leeftijd, geslacht, statutory health insurer (SHI), verzekeringsstatus en op basis van een waarschijnlijkheids score of een verzekerde zich inschrijft voor de ACO. Deze criteria hebben tot een uitval van 501 ACO participanten geleid. Een extra 1.010 ACO participanten zijn uitgesloten van de analyses, omdat voor hen geen match (een passende niet-ACO participant) gevonden werd. Dit resulteerde in 5.411 verzekerden in beide groepen.

Om de impact te meten van de ACO GKT op de populatie gezondheid heeft het onderzoeksteam uitkomstindicatoren geanalyseerd die zijn af te leiden uit de declaratiedata.

Uitkomstindicatoren

Gebaseerd op de aanbevelingen van het Institute for Healthcare Improvement (IHI) heeft het onderzoeksteam de volgende uitkomstindicatoren voor de populatie gezondheid opgesteld:

  • Mortaliteitsratio: het aantal overledenen in de onderzoekspopulatie.
  • Leeftijd bij overlijden: Het aantal levensjaren van de onderzoekspopulatie. Dit wordt gebruikt om de levensverwachting te voorspellen.
  • Years of potential life lost and gained (YPLLG): Dit wordt berekend door de leeftijd van overlijden te vergelijken met de levensverwachting.
  • Survival time: De tijd tussen het begin van de observatie en het einde van de studie of eventueel overlijden.

Resultaten

Impact van de ACO GKT op de populatie gezondheid

In de eerste drie jaar zijn de mortaliteitscijfers in de ACO groep lager dan in de controlegroep. Het vierde jaar zijn ze echter hoger. In totaal zijn er in de ACO interventiegroep in vier jaar 222 verzekerden overleden en in de niet-ACO controlegroep 266 verzekerden. Dus 44 minder verzekerden overleden in de ACO interventiegroep. Dit verschil is statistisch echter niet significant. Na exclusie van de eerste zes maanden, om een mortaliteit bias te voorkomen, is het verschil tussen de twee groepen kleiner (33 minder overledenen). De gemiddelde leeftijd bij overlijden is 1,4 jaar hoger in de ACO interventiegroep ten opzichte van de controlegroep (78,9 jaar ten opzichte van 77,5 jaar). Over een periode van vier jaar (exclusief de eerste twee kwartalen) laat de YPPLG indicator een significant verschil zien van 636,6 minder verloren levensjaren in de ACO interventiegroep.

De survival time is 6,7 dagen hoger in de ACO interventiegroep dan in de controlegroep. Er is hier gecorrigeerd voor overstappers en overledenen in de eerste 182 dagen. Dit verschil is statistisch echter niet significant. Wanneer er niet gecorrigeerd wordt is het verschil statistisch wel significant en hebben ACO participanten een 9,4 dagen langere survival time dan de controlegroep. Al met al zijn de uitkomsten voor de interventiegroep (de deelnemers in de Gesundes Kinzigtal ACO) beter, maar de verschillen zijn klein. Zo klein soms dat de verschillen niet statistisch significant verschillen van nul.

Discussie

Het gebruikte onderzoeksontwerp kan gezien worden als toepasbaar in de GKT context. Interventie en controlegroepen kunnen met deze aanpak van matched pairs worden gebalanceerd. Het gebruik van claims declaratiedata heeft er wel toe geleiden dat voor deze casus andere nuttige informatie niet is opgenomen, zoals: out-of-pocket medicijnen, zorggebruik en gezondheidsbesef van patiënten. Toch biedt claims declaratiedata volgens de auteurs een goede basis voor het meten van populatie gezondheid als uitkomstmaten.

Het effect in de ACO interventie ACO groep kan een onderschatting zijn aangezien in sommige gevallen verzekerden die niet tot de ACO groep behoren, de controlegroep, wel toegang hebben tot diensten van de ACO. In het vervolgtoekomstig onderzoek kan kunnen een interventiegroepen vergeleken worden met een groepen uit een andere geografische gebieden om dit te voorkomen en om een breder effect op de populatie gezondheid te kunnen meten. Er kan dan gekeken worden naar de gezondheid van een populatie in een geografisch gebied in plaats van enkel ACO participanten. Naar verwachting kan ook het aantal participanten dat is geëxcludeerd uitgesloten van de analyse gereduceerd worden omdat er in dat geval wel een paar match voor gevonden kan worden.

Onderzoeken met een langere onderzoeksperiode zouden moeten plaatsvinden om deze voorlopige resultaten van vier jaar te kunnen bevestigen. Volgende onderzoeken dienen zich ook bezig te houden met de vraag of de extra levensjaren ook gezonde levensjaren zijn.

De onderzoekers zijn van mening dat de eenvoud en de werkbaarheid van deze manier van evalueren ook op andere ACO’s en integrale zorgsystemen toegepast kan worden. Het onderzoeksteam raad wel een langere observatieperiode dan vier jaar aan aangezien sommige effecten pas op lange termijn zichtbaar zullen zijn, wellicht pas tegen het einde van het contract in het tiende jaar. Tussentijdse evaluaties worden wel aanbevolen om tussentijds bij te kunnen sturen.

 

Volledige referentie: Pimperl, A., Schulte, T., Muhlbacher, A., Rosenmoller, M., Busse, R., Groen, O., Rodriquez, H. P., & Hildebrandt, H. (2017). Evaluating the Impact of an Accountable Care Organization on Population Health: The Quasi-Experimental Design of the German Gesundes Kinzigtal, Population Health Management, 20(3), pp. 239-248. doi:10.1089/pop.2016.0036

 

Klik hier voor het volledige artikel

Facebooktwitterlinkedinmail

Leave A Reply

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *