Warning: Parameter 2 to qtranxf_postsFilter() expected to be a reference, value given in /home/inkoopin/public_html/wp-includes/class-wp-hook.php on line 288
Het implementeren van Value-Based Payment hervormingen -

Het implementeren van Value-Based Payment hervormingen

In de Verenigde Staten is een verschuiving zichtbaar van het fee-for-service betalingsmodel naar betaling gebaseerd op waarde. Dit door gebruik te maken van Value-Based Payment (VBP). Er zijn verschillende vormen van VBP, maar deze modellen kunnen over het algemeen gedefinieerd worden als financiële prikkels met als doel klinische kwaliteit en uitkomsten voor de patiënt te verbeteren, waarbij de kosten beteugeld, of zelfs verlaagd, worden. Stakeholders die deze verschuiving naar VBP in de VS voeden zijn ten eerste de inkopers (Medicare, Medicaid, werkgevers) die zoeken naar goede kwaliteit voor hun werknemers en leden. Ten tweede de verzekeraars die op zoek zijn naar betalingsmodellen die bijdragen aan een verbeterde gezondheid, zorgkwaliteit en patiënttevredenheid tegen de laagste kosten. Ten derde de aanbieders die een efficiënte organisatie en zorgverlening infrastructuur willen bouwen.

Recent Amerikaans onderzoek heeft een conceptueel kader ontworpen voor het implementeren van value-based payment door een multi-stakeholder aanpak. Met behulp van dit kader zijn zes onderscheidende VBP-initiatieven in de Verenigde Staten onderzocht. De zes initiatieven gebruiken de volgende betalingsmodellen: reference pricing, ‘shadow’ primary care capitation, bundled payment, pay for performance en shared savings.

 

Het eerste initiatief dat besproken wordt is die van het Accountable Care Project in New Hampshire (2011-2013), waarbij global payment geïmplementeerd diende te worden onder meerdere stakeholders. Het doel van het project was het implementeren van een gemeenschappelijk multi-payer globaal betalingsmodel met tweezijdig risico.

Een belangenorganisatie had stakeholders bijeengeroepen voor een vijfjarige pilot met zorgorganisaties over de gehele staat met als doel de kosten te reduceren. Echter weigerde een grote betaler het nieuwe betalingsmodel en daarmee veranderde het doel van het project aanzienlijk. Zonder deze grote betaler was global payment niet langer mogelijk. Het nieuwe doel werd het vormen van een meetkader onder de naam ‘Accountable Care Project’.

Deze nieuwe strategie had de volgende componenten:

– Het bouwen van een gemeenschappelijk meetsysteem voor indicatoren met de mogelijkheid op diverse niveaus te kunnen rapporteren;
– Vervolgens moesten deze indicatoren geïdentificeerd worden om ervan te kunnen leren en een latere betalingshervorming te ondersteunen;
– Alle data zou op een systematische wijze gerapporteerd worden zodat alle individuele stakeholders de resultaten kunnen gebruiken voor eigen, interne hervormingen.
Hoewel de invoering van een daadwerkelijke VBP-betalingshervorming in New Hampshire achter blijft zijn er wel factoren die een hervorming in de toekomst, met behulp van de data uit het Accountable Care Project, kunnen faciliteren. Zo is de burgercultuur sterk met een groot draagvlak voor kostenbeheersing en is de staat relatief klein wat samenwerken makkelijker maakt. Tevens waren universiteiten bereid analyses uit te voeren en de samenwerkende stakeholders toegang te verlenen tot databases waardoor ze prijzen transparanter konden maken. Daarnaast had de initiërende belangenorganisatie een sterk leiderschap en expertise wat het ontwikkelen van relaties en goodwill mogelijk maakte. Echter zijn er ook toekomstige barrières voor de invoer van VBP. Zoals bij de eerste poging ook het geval was kan het zijn dat niet alle stakeholders achter de hervorming staan, dit werd gevoed doordat in het verleden zich een negatieve ervaring heeft voorgedaan met de VBP-achtige hervormingen. Daarnaast is de competitie op de markt gering. Er ligt veel macht bij de ziekenhuizen.

Het tweede initiatief is het Primary Care PMPM Project in Oregon (2012-2014), waarbij een eerstelijns abonnement geïmplementeerd diende te worden. Hierbij wordt er voor elk lid van de organisatie per maand betaald aan de aanbieders. Het doel is om de waarde te verbeteren door op betaling en zorg te focussen rond het individu.

De bedragen werden geschat door de staat op basis van gegevens uit voorgaande jaren en toekomstige verwachtingen. Het veranderen van het zorgproces was een belangrijk element bij deze hervorming. Zo waren er nieuwe instrumenten nodig om de gegevens van de patiënt goed te documenteren om zo het zorgproces te kunnen volgen. Het initiatief wilde een zorgteam deze taken laten uitvoeren om druk van de arts of verpleegkundige weg te nemen. Het actief betrekken van de patiënt bij zijn zorgproces is nodig om correcte documentatie mogelijk te maken. De eerste factor die heeft bijgedragen aan het succes van dit initiatief is wederom het sterke leiderschap van de uitvoerende organisatie. Daarnaast steunde de staat het project en werden klinieken niet verplicht gesteld hieraan mee te werken. De klinieken de wel meededen aan het project werden aan elkaar gekoppeld in een netwerk om informatie-uitwisseling te bevorderen. Bij dit project waren er ook enkele barrières: De staat steunde nog meer initiatieven die zij belangrijk vond waardoor er een competitie tussen initiatieven ontstond. Ook waren de zorgverzekeraars huiverig omdat het interne systeem veranderd moest worden. Na een jaar konden voorzichtig resultaten bekeken worden, hieruit bleek dat het aantal consulten niet gestegen was en dat de uitkomsten van de kwaliteitsindicatoren stegen, ook was de ervaring van de klinieken zelf positief.

Het derde onderzochte initiatief was een poging tot implementatie van reference pricing in Boston (2011-2012). Deze nieuwe strategie bevatte een algoritme en een verevening die artsen beloonde voor het gebruik van minder dure behandelingen die even effectief waren als duurdere behandelingen.

Dit project bestond uit de volgende stappen:
– Het identificeren van een indicator voor het risico van het terugkeren van prostaatkanker bij kankerpatiënten (laag risico, middelmatig risico, hoog risico, onbepaald risico);
– Samenwerken met aanbieders om informatie over de noodzaak van deze indicator en de naderende betalingshervorming te verspreiden;
– Het onderhouden van deze samenwerking;
– Het creëren van een rapport van geleerde lessen en barrières tijdens het project.
Verschillende factoren droegen in de beginfase positief bij aan het ontwerpen van het project. Zo was er een welwillende markt en waren er bevorderende wetgevende en regelgevende condities. Daarnaast was ook hier een krachtig bestuur aanwezig en was er actieve steun van de zorgaanbieders, verzekeraars en patiëntenorganisaties. Echter ontstonden er een aantal barrières voor implementatie. Ten eerste voerden de grootste stakeholders al vroeg overleggen op hoog niveau en werden hiermee gedistantieerd van het project. Ten tweede waren er conflicterende belangen tussen aanbieders en verzekeraars wat de implementatie op lokaal niveau hinderde. De aanbieders zagen het meer als een manier om de patiënt meer in het besluitvormingsproces te betrekken en de verzekeraars zagen het meer als een manier om de kosten te drukken. Tot slot richtte dit project zich op prostaatkanker waarvan de prevalentie in de populatie gering was waardoor het belang van de deelnemende verzekeraars om hierin te investeren afnam. Het project werd dan ook beëindigd.

Het vierde initiatief was implementatie van Pay for Performance in Salem, Oregon (2011-2013). In dit model krijgen alle aanbieders die positief hebben bijgedragen aan de conditie van een patiënt betaald wanneer deze klinische targets voor een specifieke conditie behaald heeft. Het doel is de kwaliteit en efficiëntie te verbeteren.

Deze betalingshervorming brengt Pay for Performance samen met value-based verzekeren. Dit project richt zich op aandoeningen met de hoogste kosten. Het project heeft drie kenmerken: verantwoording (het beloont aanbieders wanneer de patient betere uitkomsten en lagere kosten heeft), programma’s (er zijn protocollen ter bevordering van financiële prikkels voor specifieke aandoeningen) en virtuele aanbiederteams (betaling van de uitkomsten gaat naar alle aanbieders die positief hebben bijgedragen aan de conditie van de patient). Het project heeft de volgende componenten:
– Het identificeren van in aanmerking komende patiënten;
– Identificeren van klinische targets die allen behaald moeten worden bij een specifieke aandoening;
– Een minimum percentage patiënten bij een specifieke aanbieder moet het doel halen voordat betaling vanuit het programma start.
Elk programma identificeert in aanmerking komende specialiteiten van de aanbieders om vervolgens een aanbieder voor de patiënt aan te wijzen. Daarna kan de vergoeding berekend worden die aan het virtuele team wordt betaald. Deze manier van betalen is ontworpen om budget neutraal te zijn en op den duur kostenbesparend.

Factoren die hebben bijgedragen aan dit project zijn ten eerste de ervaring binnen de staat met samenwerken en innoveren. Ten tweede droeg het sterke leiderschap van de initiërende organisatie positief bij. Echter waren er ook barrières zoals belangenconflicten tussen de staat en de overheid en andere lokale zorg hervormingen die prioriteit vroegen. Ten tijde van de publicatie van het artikel is dit project nog niet geïmplementeerd.

Het vijfde initiatief is het Bundled Payment Project voor verloskunde zorg in Californië (2012-2015). Er waren veel keizersneden in Californië en er moest een betalingsprikkel komen voor het correct kiezen tussen een keizersnede en een vaginale bevalling. Algemene implementatie van deze benadering was gericht op het verminderen van zowel het aantal als de variatie in het gebruik van keizersneden over zorgsystemen en ziekenhuizen om zo betere gezondheidsuitkomsten van de patiënt en lagere kosten te realiseren. De kern van deze betalingshervorming was een bundled payment die twee aparte tarieven met elkaar combineert: één voor het ziekenhuis en een aparte voor de artsenorganisatie. Deze algemene aanpak is opgenomen door drie verzekeraars en is in verschillende vormen geïmplementeerd in ziekenhuizen. Het project biedt kwaliteitsverbeteringsprogramma’s en belangrijke data aan ziekenhuizen gericht op de variatie om verbeteringen te identificeren. Factoren die hebben bijgedragen aan dit project waren ten eerste een welwillende markt omgeving om nieuwe modellen te testen en ten tweede het samengaan van dit initiatief met de zorginnovatie strategie van de staat. Barrières waren logistieke uitdagingen om alle partijen rond de tafel te krijgen die tevens verschillende perspectieven hadden. Dit bemoeilijkte de implementatie.

In het zesde initiatief wordt Global Budget, Bundled Payment en Shared Savings toegepast (2012-2015). Dit is het Vermont project. In dit project was het doel betaling op basis van de gehele populatie. Hierbij werd een zorgsysteem in de gehele staat geïntegreerd door een gestandaardiseerd systeem te creëren die alle partijen includeert en universele resultaten en data bevat.

Het project ontwierp een samenwerkende organisatiestructuur waarin honderden zorgprofessionals en burgers samenwerkten in verschillende werkgroepen om hervorming te bevorderen. Na twee regionale pilots werd een algemene betalingshervorming gelanceerd door een shared savings programma voor alle drie de betalers (Medicare, Medicaid en Commerical). Dit geïntegreerde zorgsysteem werd gecreëerd door een gestandaardiseerd systeem voor zorgmanagement waar alle betalers en de meeste aanbieders deel van uitmaken. Hiermee kwam er een complete data-infrastructuur en rapportage van prestaties voor de hele staat. Factoren die dit mogelijk maakten waren ten eerste de perceptie dat hervorming onvermijdelijk was. Ten tweede is Vermont een kleine, landelijke staat met weinig marktwerking en een op gemeenschap gebaseerde cultuur wat communicatie ten goede kwam. Ten derde heeft de staat een rijke geschiedenis in het ontwikkelen van algemene infrastructuren. Een toekomstige barrière bij dit project kan zijn dat traagheid in een groot systeem voorkomen moet worden, ook kunnen stakeholders hervormingsmoe worden. Daarnaast kunnen angst en gebrek aan vertrouwen de implementatie dwarsbomen.

Deze zes casussen laten enkele vormen van VBP zien. De projecten zijn zeer divers en er zijn er geen twee met identieke doelen en strategieën. Wat ze wel met elkaar gemeen hebben, is dat alle initiatieven af willen van het huidige systeem. Wat kan men nu leren van deze zes initiatieven?

Ten eerste heeft context geen geografische limiet. De staat, de overheid en lokale markt beïnvloeden op verschillende manieren de keuzes die gemaakt worden voor de strategie van een hervorming. Er dient daarom buiten de grenzen van het gebied waar een project betrekking op heeft te worden gekeken naar mogelijke beïnvloedende factoren. Ten tweede willen velen de algemene VBP-doelen bereiken: lagere kosten, betere uitkomsten en verbeterde patiënttevredenheid (The Triple Aim). Toch varieert het gewicht dat aan deze doelen gehangen wordt sterk per initiatief. Drie initiatieven focussen zich specifiek op medische condities of behandeling. Oregon en Vermont richten zich op de eerstelijnszorg. Vermont richt zich tevens op de gehele populatie van de staat, waar de andere vijf zich richten op patiënten van bepaalde zorgorganisaties. VBP zal naar verwachting effectiever zijn wanneer het op populatieniveau wordt geïmplementeerd, maar zorgaanbieders zullen niet snel investeren in de populatiegezondheid wanneer zij hier zelf de financiële voordelen niet van zien.

Om echt een radicale verandering door te willen voeren, dient de algemene context gunstiger te zijn dan in de beschreven casussen. Zo waren er bevorderende factoren in de context, maar ook barrières met een sterke invloed. Tevens dient er grote lokale, regionale en nationale steun te zijn of een grote druk vanuit de markt om te veranderen. Alleen dan kan implementatie succesvol worden. Ook duidelijke communicatie over hoe de hervorming zich beweegt samen met een sterk leiderschap is cruciaal. De kans op een succesvolle implementatie is groter wanneer de barrières een minder grote invloed hebben, maar ook wanneer de barrières een grote invloed hebben heeft implementatie een grotere kans van slagen wanneer de doelstellingen goed zijn afgestemd met de interne en externe context. In het project in New Hampshire zag men bijvoorbeeld dat toen de grootste geldschieter weigerde verder te gaan met het gezamenlijk model het voortzetten van het project in zijn initiële vorm bemoeilijkt werd. In het project in Oregon was wel goed afgestemd met de innovatiedoelen van de staat, maar de staat gaf voorrang aan andere projecten omdat die ten goede kwamen aan een grotere populatie.

Het eerst initiatief in Oregon, het initiatief in Californië en Vermont zijn succesvol geïmplementeerd. De overige drie (nog) niet. Implementatie blijft een proces waar zich onverwachte gebeurtenissen kunnen voordoen en succesvolle adaptatie wellicht niet bereikt kan worden. Wanneer de hervorming succesvol is geïmplementeerd levert dit een verhoogde kwaliteit voor de patiënt op. Dat is het ultieme doel.

Volledige referentie: Conrad, D. D., Vaughn, M., Grembowski, D. & Marcus-Smith, M. (2015). Implementing Value-Based Payment Reform: A Conceptual Framework and Case Examples, Medical Care Research and Review, 73(4), 1-21.

Klik hier voor het volledige artikel

Facebooktwitterlinkedinmail

Leave A Reply

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *