Warning: Parameter 2 to qtranxf_postsFilter() expected to be a reference, value given in /home/inkoopin/public_html/wp-includes/class-wp-hook.php on line 288
Het effect van Pay-for-Performance programma’s op gezondheid, zorggebruik en het zorgproces

Het effect van Pay-for-Performance programma’s op gezondheid, zorggebruik en het zorgproces

Pay-for-performance (P4P) programma’s geven financiële beloningen of sancties aan individuele zorgaanbieders en/of groepen zorgaanbieders naar gelang hun prestatie op geselecteerde kwaliteitsindicatoren. In theorie, indien correct ontworpen en gebruikt, helpen P4P programma’s het gedrag van aanbieders te sturen naar het verbeteren van de geleverde zorg, het reduceren van onnodig gebruik van dure zorg en het verbeteren van de zorguitkomsten voor patiënten. Desondanks is de belofte van P4P programma’s om uitkomsten te verbeteren niet empirisch bewezen. De meest recente systematische review naar de effectiviteit van P4P programma’s in de Verenigde Staten (uit 2014) liet tegenstrijdige resultaten zien: P4P hangt samen met een kleine verbetering in procesuitkomsten, maar heeft weinig effect op zorguitkomsten.

Deze nieuwe review vat de huidige beschikbare resultaten van het effect van P4P programma’s gericht op het zorgproces en zorguitkomsten samen.

In deze review zijn de titels en samenvattingen van 3418 artikelen bekeken, waaruit 586 als potentieel in aanmerking komend konden worden geïdentificeerd. Hiervan zijn uiteindelijk 69 onderzoeken meegenomen in de review. De onderzoeken omvatten verschillende P4P programma’s met diverse doelen, contexten en structuren om prikkels te geven. Het grootste gedeelte van de onderzoeken richtten zich op het managen van chronische condities in de eerstelijnszorg. De onderzoeken zijn in verschillende landen gehouden die een vergelijkbaar zorgsysteem als het Amerikaanse hebben: het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten, Taiwan, Frankrijk, Nederland, Canada, Australië, Zuid Korea en Italië. De meeste onderzoeken betroffen extramurale zorg (58 studies) en de rest ziekenhuiszorg (11 studies).

Extramurale zorg

De effecten van P4P in extramurale settings op procesuitkomsten verschilden sterk per land. Dit kan te maken hebben met de verschillen per land, maar ook met de betrouwbaarheid van het onderzoeksdesign en de gebruikte methodologie. In de Verenigde Staten gaf een Randomized Controlled Trial (RCT) een verbeterde reactie van huisartsen op hoge bloeddruk weer, maar geen toename in het gebruik van de volgens de richtlijn aanbevolen bloeddrukverlagende medicijnen. Zes andere onderzoeken gaven een positief resultaat op de indicatoren voor een verbeterd zorgproces. Dit terwijl twee onderzoeken geen verbetering zagen in de procesuitkomsten. De betrouwbaarheid van de resultaten werd bij vier onderzoeken in twijfel getrokken door een suboptimale selectie van de controlegroepen. Het nationale kwaliteitsverbeteringsprogramma in het Verenigd Koninkrijk, de Quality and Outcomes Framework (QOF) gaf in zeventien onderzoeken een verbetering in de indicatoren voor het zorgproces. De QOF is het grootste P4P programma ooit uitgevoerd in de gezondheidszorg. Er zijn zes Interrupted Time Series (ITS) onderzoeken uitgevoerd voor de QOF. Deze vonden onder andere een verbetering in het voorschrijven van anticonceptiemiddelen, een kleine verbetering in het voorschrijven van diabetesmedicatie en een stijging in het aantal screenings op depressie. Maar er was geen toename in het voorschrijven van antidepressiva. In Taiwan is ook een nationaal P4P programma voor diabetes uitgezet. Artsen kregen de mogelijkheid om vrijwillig mee te doen en zelf hun deelnemende patiënten te kiezen. Ondanks dat dit onderzoek een verbetering in de indicatoren voor het zorgproces laat zien, is de betrouwbaarheid van de resultaten zeer laag door die selectiebias. De onderzoeken die in Canada plaatsvonden lieten tegenstrijdige resultaten zien. Eén ITS vond een kleine stijging in de colorectale kanker screening, maar niet in hals- en bortskanker screening. Terwijl een gecontroleerde voor-na studie wel een kleine stijging liet zien in deze en andere screenings.

Het QOF programma in het Verenigd Koninkrijk liet geen verbetering op patiëntuitkomsten (gezondheid) zien. Eén onderzoek vond geen daling in het sterftecijfer, een ander onderzoek vond zelfs een stijging in de incidentie van COPD patiënten. De indicatoren van het QOF project waren wel vooral gericht op de behandeling van COPD en niet op de preventie hiervan. Ook het effect van P4P op zorggebruik is in enkele studies onderzocht en het onderzoek met het sterkste onderzoeksdesign liet geen effect zien op het zorggebruik.

Intramurale zorg

Acht onderzoeken zijn uitgevoerd in een intramurale setting. Gecontroleerde voor en na studies uit de Verenigde Staten en Canada lieten geen verbeteringen in het zorgproces zien, hoewel één Canadees onderzoek een kleine reductie in de wachttijden bij de spoedeisende hulp gaf. Een gecontroleerd onderzoek uitgevoerd in Taiwan liet een betere zorgkwaliteit zien bij patiënten die in de P4P interventie meegenomen waren ten opzicht van patiënten die dit niet waren. Niet gecontroleerde onderzoeken (met een minder betrouwbaar onderzoeksdesign) lieten wel grote verbeteringen zien.

Engelse en Amerikaanse onderzoeken met sterke onderzoeksdesigns lieten geen verbetering in de gezondheidsuitkomsten van de patiënt zien. Een studie uit Taiwan liet een verbetering zien in de overleving na borstkanker. Amerikaans onderzoek naar de uitkomsten met betrekking tot zorggebruik lieten een reductie in het aantal heropnames zien. Deze afname was op meerdere plekken zichtbaar, maar was het sterkst bij de uitkomstmaten die geïncludeerd waren in een fee-for-service programma voor Medicare patiënten.

Discussie

Al met al werd in de extramurale zorg een zwak bewijs gevonden dat P4P het zorgproces heeft verbeterd op de korte termijn. Resultaten op de lange termijn waren beperkt. Onderzoeken die wel positieve resultaten lieten zien gingen over het QOF programma in het Verenigd Koninkrijk waar de beloningen veel hoger lagen dan in andere programma’s. De grootste verbeteringen waren zichtbaar op gebieden waar de zorg al onder de maat was.

Resultaten met betrekking tot de gezondheidsuitkomsten zijn onbruikbaar vanwege het beperkte aantal rigoureuze en methodologisch betrouwbare studies die deze resultaten hebben gemeten. Er was een zwak bewijs dat P4P in intramurale settings een neutraal effect had op de gezondheidsuitkomsten van de patiënt en een positief effect op de vermindering van heropnames.

Hoewel veel onderzoeken positieve effecten vonden voor P4P programma’s waren de resultaten niet consistent over de verschillende onderzoeken. Dit komt omdat de omvang van de studies vaak te klein was en de methodologische gebreken het moeilijk maakten om resultaten aan de interventie te koppelen. Ofwel de keuze voor participanten was een probleem omdat de interventiegroep en de controlegroep sterk verschilden, ofwel de deelnemende aanbieders verschilden sterk van degenen die niet deelnamen. De ITS studies waren bruikbaar omdat deze al begonnen met meten voordat de interventie plaatsvond. Deze lieten zien dat verbeteringen al zichtbaar waren voordat de P4P interventie was ingezet.

De resultaten uit deze systematische review complementeren eerdere reviews, welke over het algemeen ook vonden dat P4P programma’s niet consistent effectief waren geweest in het verbeteren van zorguitkomsten voor patiënten. Er zijn diverse redenen waarom dit wellicht het geval is: Ten eerste, P4P programma’s worden vaak geïmplementeerd in instellingen waar andere effectieve, kwaliteitsverhogende interventies reeds zijn ingezet. Het incrementele effect van P4P werd hiermee moeilijker te demonstreren. Ten tweede kan het zo zijn dat P4P programma’s niet de beste prikkels en betalingsmechanismen hebben getest. Experts bevelen bij het ontwerpen van P4P programma’s het gebruik van de principes van behavioral economics aan. Er is echter weinig empirische data om goed ontwerp van P4P programma’s in de zorg op te baseren.

De auteurs bevelen aan om ook na te denken over potentiële nadelen van P4P en over de kosten van het implementeren van P4P. Daarnaast dient rekening gehouden te worden met de hoeveelheid administratieve last. Kwalitatieve onderzoeken hebben laten zien dat aanbieders P4P programma’s zien als een last en een bedreiging van de professionele autonomie. Aan de andere kant is P4P effectief gebleken op sommige gebieden, het meest zichtbaar in het zorgproces. Het gebrek aan bewijs voor een verbetering van zorguitkomsten kan eraan liggen dat er grootschalig en langdurig onderzoek vereist is om empirisch te laten zien of een verbetering van het zorgproces effect heeft op de zorguitkomsten voor patiënten.

Volledige referentie: Mendelson, A., Kondo, K., Damberg, C., Low, A., Motuapuaka, M., Freeman, M., O’Neil, M., Relevo, R., & Kansagara, D. (2017). The Effects of Pay-for-Performance Programs on Health, Health Care Use, and Processes of Care: A Systematic Review, Annals of Internal Medicine, 166(5), 341-353. doi:10.7326/M16-1881

Klik hier voor het volledige artikel

Facebooktwitterlinkedinmail

Leave A Reply

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *