Geen omkijken naar: een dilemma perspectief op contractbeheer bij inkoop voor de zorg

Er is een gebrek aan contractmanagement in inkoop voor de zorg, ondanks de druk op kosten en de beweging richting waardegedreven zorg. Middels een case study (uitgevoerd in Engeland) wordt het ‘probleem’ van het gebrek aan contractmanagement geherformuleerd als een beslissingsdilemma om de oorzaken te identificeren middels het onderzoeken van de onderliggende attitudes van inkoop. De huidige inspanningen richten zich vooral op kostenverbetering. De rol die contractmanagement speelt in het waarborgen van waarde wordt niet herkend. Een gebrek aan het inzicht van de consequenties van het niet managen van contracten neemt de druk om verantwoordelijkheid te nemen af. Attitudes zijn verankerd en het dilemma over waar resources ingezet kunnen worden verliest zijn kracht om ‘stop and think’ te realiseren.

De uitgaven aan goederen en diensten zijn toegenomen in de zorg doordat er meer opnames zijn en meer operaties uitgevoerd worden. De problemen rondom inkoop kost de Engelse NHS 700 miljoen pond per jaar. Deze problemen ontstaan onder andere door een gebrek aan het ontsluiten van waarde aan contracten, prijs variaties, verborgen kosten, inefficiëntie, slechte afstemming, gebrek aan een beteugeling van de kosten en een gebrekkig voorraadbeheer. Hoewel de voordelen van waardegedreven inkoop duidelijk zijn, komt het vaak niet overeen met de publieke inkoop activiteiten.

De volwassenheid van het inkoopproces vereist functioneel geïntegreerde en gecoördineerde activiteiten die bijdragen aan waardecreatie. Contractmanagement is een kernactiviteit die waarde koppelt aan interne en externe relaties. Veelal is contractmanagement getypeerd als operationeel en functioneel in plaats van strategisch en organisatorisch.

Contractmanagement is een continu proces dat er systematisch voor zorgt dat de vooraf opgestelde uitkomsten, KPI’s en het niveau van afgesproken service worden gerealiseerd. De betrokken stakeholders werken samen gedurende de looptijd van het contract om de juiste naleving te waarborgen en om nieuwe kansen te analyseren om de waarde voor alle partijen verder te verbeteren.

De contractonderhandelingen kunnen de potentiële waarde voor alle partijen definiëren, de verwachtingen uiteenzetten en de strategische intenties en de organisatorische bijdragen specificeren. De waardecreatie dient echter meegenomen te worden gedurende de gehele looptijd van het contract aangezien de verwachtingen in dynamische en complexe omgevingen kunnen veranderen. Dit paper onderzoekt waarom het inkoop team van de NHS weinig controle heeft over het waarde gedeelte van het contract en waarom contracten niet actief gemanaged worden.

Contractmanagement kan sommige contract problemen elimineren en het is belangrijk voor de beleidsvoering. Om deze reden kan het gebrek aan betrokkenheid van de NHS bij inkoop belangrijke risico’s met zich meebrengen.

Dit onderzoek bouwt voort op eerdere literatuur die een gebrek aan contractmanagement in de NHS identificeerde. In dit onderzoek zijn we geïnteresseerd in de aard van het dilemma in de inkoop van de NHS om te begrijpen waarom er een laag niveau van contractmanagement is, ondanks de druk op zowel de kosten als het vinden van efficiënties. Het herformuleren van het ‘probleem’ naar een beslissingsdilemma stelt de onderzoekers in staat om de oorzaken te identificeren door de onderliggende gedragingen en attitudes te onderzoeken. Dit onderzoek wordt geleid door de volgende hoofdvragen:

1. Welke resources hebben prioriteit bij de NHS inkoop?

2. Zien NHS inkoopprofessionals een potentieel in contract management?

3. Wat zijn de niveaus van de volwassenheid van inkoop om contracten te managen in NHS ziekenhuizen?

Methoden

Een case study was opgezet met een NHS Trust (een onafhankelijke entiteit de ziekenhuizen reguleert en opereert onder unieke beleidsafspraken). Een veelheid aan factoren is onderzocht, zoals cultuur, structuur, interne en externe percepties over inkoop, inkoopvolwassenheid en leiderschap.

Zowel open interviews als observaties zijn gehouden. Hoe het inkoopteam zijn tijd indeelt en welke activiteiten geprioriteerd worden is hierbij geobserveerd.

Bevindingen en discussie

De meest genoemde belemmering voor contractmanagement is het tekort aan resources om contracten en doorlopende activiteiten te managen. Deze resources worden veelal gedefinieerd als een gebrek aan personeel in plaats van een gebrek aan expertise en vaardigheden. Slechts enkele contractmanagement activiteiten vonden plaats en enkel bij grote contracten. Deze activiteiten bestonden uit kwartaalbesprekingen met stakeholders. Er is echter weinig bewijs van een sturende rol van de NHS om meer waarde initiatieven of zorg gerelateerde beleidsuitkomsten te realiseren.

Opvallend in deze case is dat veel contracten, waar contractmanagement wordt ingezet, toch niet de grootste contracten zijn. Een geïnterviewde gaf aan dat dit ook met ethische overwegingen te maken heeft, omdat ze niet de reeds machtige spelers in de markt, meer macht willen geven. De contractmanagement activiteiten blijven dan ook bij het naleven van de KPI’s en monitoring in plaats van het actief sturen op lange termijn waarde gedreven verbeteringen in zorguitkomsten.

1. Welke resources hebben prioriteit bij de NHS inkoop?

De analyse laat zien dat de prioriteit van NHS inkoop het ondersteunen van eindgebruikers is in het behalen van hun Cost Improvement Plans (CIP) en zorgen dat er aan de wet- en regelgeving voldaan wordt. De prestatie van inkoop wordt dan ook gemeten middels het behalen van CIP targets. Contractmanagement wordt niet gezien als een kernactiviteit in het behalen van deze doeleinden.

Als ontbrekende resource wordt capaciteit en daarmee personeel vaak aangemerkt. Bij contracten die actief gemanaged worden, zijn deze verantwoordelijkheden vaak verplaatst naar de eindgebruiker. Dit wordt later echter niet meer door inkoop gecontroleerd.

Sommige geïnterviewden bekenden dat het verplaatsen van deze verantwoordelijkheden naar de eindgebruiker, van wie het vaak geen primaire taak is, onrealistisch is. Het gebrek aan een duidelijke

interne en externe beleidsstructuur creëert gaten in de verantwoording. Het argument dat inkoop gaf om in mindere mate bezig te zijn met contractmanagement is dat zij de doelen vooraf al duidelijk formuleren waardoor betrokkenheid in latere stadia niet nodig wordt geacht.

Het inkoopteam geeft wel aan dat het reduceren van de kosten in het stadium van de overeenstemming over het contract prioriteit heeft. De mogelijkheden voor kostenbesparing nemen echter af, waardoor de CIP doelen moeilijker te behalen zijn. Dit betekent dat inkoop creatiever dient na te denken over hoe de doelen alsnog te behalen. Inkoop ziet niet de voordelen en mogelijkheden tot kostenbesparing die contractmanagement kan bieden. Ze zien het vrijgeven van resources voor contractmanagement als conflicterend met hun doelstelling voor contractonderhandelingen. Deze conflicterende prioritering is de bron van het beslissingsdilemma.

De twee te identificeren conflicterende paden zijn dat inkoop enerzijds zijn gelimiteerde resources kan inzetten voor ex-ante CIP besparingen in het stadium van contractonderhandelingen. Anderzijds kunnen zij hun gelimiteerde resources inzetten om op de lange termijn met leveranciers te werken om waarde te leveren en verdere verbeteringen te identificeren.

De druk op de kosten, gecombineerd met een menselijke preferentie voor korte termijn besparingen, heeft geleid tot de huidige prioritering van het NHS inkoop team. Het heeft echter consequenties die op lange termijn waardegedreven aanpakken kunnen ondermijnen, wat het dilemma kan verergeren.

2. Zien NHS inkoop professionals een potentieel in contract management?

De resultaten laten zien dat over het algemeen contract management als belangrijk wordt gezien, maar de resultaten onthullen ook dat het wordt gezien als iets voor op de lange termijn en geen directe prioriteit. Het is iets wat gedaan zou moeten worden, hoewel de algemene toon toch ook was dat de tijd die hieraan besteed wordt vooral geminimaliseerd dient te worden.

Waar contractmanagement gebruikt is, was de aanleiding een slechtere prestatie van de leverancier wat leidde tot een verhoogde werkdruk voor inkoop. Het afhouden van nieuwe contractmanagement werkzaamheden kan hier een gevolg van zijn wat een vicieuze cirkel van ontwijkingen in plaats van het elimineren van problemen creëert.

Participanten stelden contractmanagement niet gelijk aan het creëren van waarde, noch aan ex-post waardebepaling van de afgesproken uitkomsten. Onderliggend hieraan is het huidige inkoop en financieringssysteem gericht op rapporteren van financiële besparingen wanneer het contract gesloten wordt. Hierdoor neemt de motivatie voor het management van contracten voor de langere termijn af.

3. Wat zijn de niveaus van de volwassenheid van inkoop om contracten te managen in NHS ziekenhuizen?

De introductie van CIP targets heeft de relatie tussen inkoop en de eindgebruikers verbeterd. Inkoop erkent ook de waarde van een goede relatie met de eindgebruikers. Ondanks dat deze verbeterde relaties als een positieve vooruitgang werd gezien, wordt inkoop nog steeds gezien als ondersteunend in plaats van leidend.

Er is veel bewijs van wantrouwen tussen leveranciers en inkoop. Dit maakt het echter nog opmerkelijker dat er weinig prioriteit is voor contractmanagement met het toedelen van resources, aangezien contractmanagement kan worden gezien als een mechanisme voor relatiemanagement tussen leveranciers en inkoop.

Ondanks de druk op waardegedreven inkoop in de NHS laten de participanten weten dat al zouden zij meer resources beschikbaar hebben voor contractmanagement, dat er weinig, door de overheid goedgekeurde, kwantificeerbare maten zijn die gebruikt kunnen worden om de prestaties van leveranciers te meten gedurende de totale contractperiode.

De algemene perceptie was dat het aantonen van waarde door contractmanagement niet erkend is en dat het niet binnen de opdracht van inkoop valt.

Conclusie en bestuurlijke implicaties

De bevindingen van deze studie zijn in overeenstemming met eerdere studies die tevens concludeerden dat contractmanagement geen prioriteit heeft binnen NHS inkoop. Er is echter weinig bewijs van kostenbesparingen van contractonderhandelingen in termen van budget veranderingen en het algemene kosten profiel. Enkel heeft er een besparing in het doen van de onderhandelingen opgetreden, ongeacht de lengte van het contract.

Deze studie heeft een nieuwe aanpak van beslissingsdilemma theorie voor contract management geïntroduceerd om enkele assumpties rond om de volwassenheid van inkoop aan het licht te brengen. Sommige definities van de volwassenheid van inkoop passen goed in het integreren van inkoop activiteiten door middel van CIP activiteiten. In deze studie is volwassenheid niet zozeer over het daadwerkelijk doen van contractmanagement, maar voornamelijk het vermogen om om te gaan met de consequenties van contractmanagement. In dit geval vereist volwassenheid beleidsvoering over en tussen stakeholder relaties om verantwoording af te leggen rondom de gemaakte keuzes.

Middels deze studie kan de dimensie van weinig resources als belangrijk worden gezien in beslissingsdilemma theorie. Met additionele resources kan inkoop meer inzetten op contractmanagement.

Vanuit het perspectief van beleidsmakers is de complexiteit van diverse waarden een belangrijke conditie in het speelveld. Zeker de inkoop in de zorg heeft invloed op vele markten. Publieke organisaties hebben daarom ethische verplichtingen om te zorgen dat contracten goed gemonitord worden, opdat de afgesproken waarden behaald worden. Deze beleidsvoering dient breder te gaan dan de operationele grenzen van een contract.

Het starten van conversaties tussen stakeholders betreffende deze complexe dilemma’s van korte en lange termijn besluiten kan ruimte creëren voor weloverwogen besluitvorming en verantwoording voor bepaalde acties bieden.

Een laatste bijdrage van dit onderzoek is het blootleggen van hoe inkoop omgaat met het conflict van korte en lange termijn acties in een omgeving met beperkte middelen. Een kritische conclusie van dit onderzoek is dat er juist meer dilemma’s moeten zijn met het idee dat dit dwingt tot het reflecteren op de consequenties van acties en beslissingen. Deze dilemma’s laten je stilstaan en nadenken (‘stop and think’) over de gevolgen van je keuzes. Vanuit de psychologie kunnen we leren dat men keuzes vaak baseert op ervaringen uit het verleden. Een verleden van het langdurig negeren van contractmanagement door NHS inkoop en de focus op korte termijn besparingen maakt het onwaarschijnlijk dat zij van deze aanpak zullen afwijken en zich bewegen naar langere termijn contractmanagement.

Menzies, L., Meehan, J., & Harris, N. (2018) Let and forget: a dilemmas perspective on contract governance in healthcare procurement. In: 27th Annual IPSERA Conference, Athens.

Klik hier voor het volledige artikel

Facebooktwitterlinkedinmail

Leave A Reply

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *