Warning: Parameter 2 to qtranxf_postsFilter() expected to be a reference, value given in /home/inkoopin/public_html/wp-includes/class-wp-hook.php on line 286
Beleid gericht op competitie tussen ziekenhuizen en tussen huisartsen in vijf Europese landen. -

Beleid gericht op competitie tussen ziekenhuizen en tussen huisartsen in vijf Europese landen.

Dit artikel geeft een overzicht van verschillende soorten beleid die als doel hebben het vergroten van de competitie tussen zowel ziekenhuizen als huisartsen. Er wordt hierbij gekeken naar het beleid in vijf Europese landen: Frankrijk, Duitsland, Noorwegen, Portugal en Nederland. Er is echter beperkt empirisch bewijs over de effectiviteit van de verschillende beleidsmaatregelen.
Het argument van verschillende beleidsmakers voor het introduceren van competitie is de beoogde kosten vermindering en kwaliteitsverbetering.
De vijf landen zijn gekozen omdat ze verschillende bekostigingssystemen hebben en andere beleidsregels. Zo hebben sommige landen de huisarts als poortwachter en andere niet. Daarnaast hebben patiënten in sommige landen vrije artsenkeuze en in andere landen niet.
Keuzevrijheid voor een ziekenhuis
Sinds 2001 hebben patiënten in Noorwegen vrije keuze in het kiezen van een ziekenhuis. Informatie over de wachttijden voor een bepaalde behandeling is beschikbaar. Sinds 2012 worden ook de kwaliteitsindicatoren per ziekenhuis gepubliceerd. In 2015 werd de vrije keuze nog verder uitgebreid toen ook private ziekenhuizen een vergoeding kregen voor publiek gefinancierde patiënten. De patiënt baseert zijn keuze op de wachttijden.
In Frankrijk hebben patiënten traditioneel al een vrije keuze voor het kiezen van een ziekenhuis. Recent heeft beleid dit gefaciliteerd door informatie over proces- en kwaliteitsindicatoren openbaar te maken. De resultaten van 450 procesindicatoren, variërend van catering tot aandoening specifiek, zijn online te vinden.
In Nederland heeft de overheid ziekenhuizen verplicht gesteld wachttijden, gestandaardiseerde mortaliteit ratio’s en andere uitkomsten te publiceren.
In Duitsland dienen ziekenhuizen kwaliteitsrapporten te publiceren. Dit zijn echter vaak lange documenten die niet makkelijk bereikbaar zijn voor de patiënten en verschaffen vaak beperkte informatie. Daarom publiceren sommige ziekenhuizen zelf kwaliteitsdata.
In Portugal zijn patiënten beperkt tot het geografische zorggebied van het ziekenhuis. Wanneer wachttijden het limiet overschrijden, mag een patiënt naar een ander ziekenhuis. De informatie over de prestatie van een ziekenhuis is beperkt. Er kan een drie sterren classificatie worden gegeven op basis van een vrijwillige beoordeling van zowel publieke als private ziekenhuizen.
Verschillende vormen van competitie tussen ziekenhuizen
In Frankrijk is minder dan de helft van alle ziekenhuizen privaat, zij bieden 60% van alle behandelingen aan. Patiënten hebben een lage eigen betaling, welke maar 3% van de ziekenhuisuitgaven dekt. Voor het overgrote deel worden zowel private als publieke ziekenhuizen gefinancierd via het Diagnosis Related Groups (DRG) systeem, waarbij de vergoeding voor een publiek ziekenhuis hoger ligt. Sinds de invoering hiervan hebben publieke ziekenhuizen hun diensten aanzienlijk verbeterd, zeker wanneer zij dienden te concurreren met private aanbieders. Hoewel de prijzen in het DRG systeem vaststaan kunnen artsen en specialisten werkzaam in private klinieken extra betalingen vragen voor consulten. Er zijn enkele bewijzen dat deze artsen concurreren op prijs. In 2016 werd een nieuw beleid geïntroduceerd, het Groupement Hospitalier de Territoire, om samenwerking en integratie te stimuleren. Elk ziekenhuis dient onderdeel uit te maken van een groep geassocieerd met een opleidingsziekenhuis en activiteit, materiaal en medische teams delen door middel van een gemeenschappelijk informatiesysteem.
In Nederland is competitie geïntroduceerd in 2000 toen de vaste budgetten plaats maakten voor een DRG betaling. Elke patiënt is hierbij gecategoriseerd in een Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Prijzen zijn vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor alle DBC’s in het A-segment, welke de meer complexe zorg bevat. De andere DBC’s behorende bij het B-segment zijn vrij onderhandelbaar met zorgverzekeraars. Dit B-segment is van 10% in 2005 uitgebreid naar 70% in 2012. Verzekeraars kunnen ziekenhuizen selectief contracteren met als doel betere prijzen en kwaliteit. Om verzekerden naar gecontracteerde aanbieders te sturen kunnen verzekeraars gebruik maken van out-of-network cost-sharing: de patiënt krijgt geen volledige vergoeding wanneer deze naar een niet gecontracteerde aanbieder gaat. Er is weinig bewijs over het effect van competitie op de prijs en kwaliteit.
In Duitsland hebben patiënten, net als in Frankrijk, traditioneel gezien altijd een vrije keuze gehad. De ziekenhuizen worden vanuit de DRG betaald en concurreren om de patiënt. De DRG tarieven verschillen per staat en worden bepaald op basis van onderhandeling tussen ziekenhuizen en ziekenfondsen op lokaal niveau. Betalers en aanbieders zijn georganiseerd in coöperaties, zoals de Nationale Vereniging van Ziekenfondsen en de Duitse Ziekenhuis Federatie, met verplicht lidmaatschap en een speciale juridische status. Ambulante en Intramurale zorg (binnen de muren van een zorginstelling) vallen onder de ziekenhuizen en de extramurale  zorg (buiten de muren van een zorginstelling) wordt aangeboden door specialisten in private praktijken. Deze onderhandelen apart over de betaling met de ziekenfondsen en  krijgen een vergoeding op basis van een combinatie van fee-for-service, capitation en pay-for-performance. Specialisten worden vertegenwoordigd in zeventien regionale verenigingen en krijgen een vergoeding gecorrigeerd voor ziektecijfers. Om samenwerking bij het aanbieden van extramurale zorg te stimuleren zijn Medical Treatment Centres geïntroduceerd. Deze worden geleid door ziekenhuizen of groepen van zelfstandige artsen. In 2014 waren er 2073 Medical Treatment Centres waarvan 38% door een ziekenhuis geleid werd. Deze centra helpen ziekenhuizen in het voorbereiden van patiënten voor intramurale zorg, nabehandeling en het doorverwijzen van patiënten. Ziekenfondsen kunnen aanbieders selectief contracteren, met name extramurale aanbieders. Deze contracten vullen collectief gemaakte afspraken aan of kunnen deze vervangen. Het doel hiervan is het stimuleren van kwaliteitsverbetring, een betere coördinatie en samenwerking rondom de patiënt en evidence-based zijn. Voorbeelden hiervan zijn vrijwillige disease management programma’s en integrale zorg contracten. Er is weinig bekend over de effecten van deze contracten.
In Noorwegen worden ziekenhuizen sinds 1997 betaald via een DRG systeem als onderdeel van een mixed payment systeem. Deze prijs zou in eerste instantie 30% van de kosten van een behandeling dekken maar bedroeg in 1998 al 40%. Sindsdien schommelt het percentage tussen de 40% en 60% en hangt momenteel op 50%. Het andere deel van de betaling is gebaseerd op de demografische kenmerken van het zorggebied van een ziekenhuis. De DRG geldt momenteel voor publiek, privaat, intramuraal en extramuraal. Directe competitie om patiënten was mogelijk na het patient choice reform in 2001. In 2002 werd de staat eigenaar van de publieke ziekenhuizen en niet langer de provincie. Ziekenhuizen kregen meer autonomie en zelfstandigheid omdat de besluitvorming werd gecentraliseerd. Sinds 2002 zijn er echter ook veel ziekenhuizen gefuseerd wat concurrentie tegenwerkt.
In Portugal zijn de publieke ziekenhuizen gefinancierd door landelijke budgetten. Deze zijn berekend op het voorspelde patiënten volume en vooraf opgestelde DRG prijzen zodat de opbrengst voor een ziekenhuis niet kan fluctueren met het aantal patiënten dat zij behandelen. Publieke ziekenhuizen hebben een regionaal verzorgingsgebied waarbij iemands adres de toegang bepaald. Sinds 2012 kunnen patiënten die langer wachten dan de vooraf vastgestelde tijd een ander geaccrediteerd publiek of privaat ziekenhuis kiezen. Het huidige ziekenhuis dient dan nog steeds voor de behandeling te betalen, er is dus een sterke prikkel om onder de maximale wachttijd te blijven. Er is bewijs dat dit heeft geleid tot een reductie in de wachttijden.
Vrije keuze en competitie beleid voor huisartsen.
In Noorwegen hebben patiënten keuzevrijheid bij het kiezen van hun huisartsen en kunnen twee keer per jaar overstappen naar een ander. Huisartsen kunnen een maximum aantal te behandelen patiënten vaststellen en patiënten weigeren wanneer dit maximum bereikt is. Deze keuze hervorming ging samen met een betalingshervorming. De huisartsen krijgen deels via capitation betaald (30%) plus een fee-for-service per consult of andere services (70%). De hervorming heeft geleid tot meer huisartsenconsulten, hogere patiënttevredenheid en kortere wachttijden voor consulten. Huisartsen die zich in een meer competitieve markt bevinden verwijzen vaker door naar de tweede lijn.
Pogingen om competitie tussen huisartsen in te voeren zijn continu in Nederland. Vóór 1998 onderhandelden huisartsen collectief over contracten, verdeelden zij zelf de markt en dienden als poortwachter. Met de komst van de Mededingingswet in 1998 kwamen huisartsen onder toezicht van de Autoriteit Consument & Markt (ACM). De huisartsenvereniging pleitte voor een vrijstelling op het kartelverbod wat in 2001 werd afgewezen. Hoewel zorgverzekeraars selectief kunnen contracteren, hebben ze weinig prikkels om dit voor huisartsenzorg te doen. De prijzen liggen namelijk vast en patiënten registreren zelf bij een huisarts. Er is wel een voorbeeld van selectief contracteren met betrekking tot bundled payment. In 2010 is bundled payment ingevoerd voor diabetes (type 2), COPD en hart- en vaatziekten om de coördinatie en preventie door de eerste lijn te ondersteunen. De prijzen worden onderhandeld tussen zorggroepen en de zorgverzekeraars. Een studie heeft een verbetering aangetoond in de organisatie en coördinatie van de zorg en een betere naleving van het protocol voor diabetes, maar ook de administratiekosten zijn gestegen en er bestaan grote prijsverschillen. Zorggroepen concurreren voor huisartsen, aangezien patiënten geen zorggroepen kiezen.
In Duitsland kunnen patiënten over het algemeen een specialist zien zonder eerst naar de huisarts te gaan. Sinds 2007 moeten ziekenfondsen echter een poortwachter contract tekenen, een vorm van selectief contracteren met een partner die meer dan 50% van de huisartsen in dat gebied vertegenwoordigd, vaak de Duitse Associatie van Familie Artsen. Het doel is om de coördinatie van zorg te verbeteren en kosten te verminderen. Er zijn 91 contracten die betrekking hebben op 16.500 huisartsen die 4 miljoen patiënten dienen. Deze contracten gebruiken deels capitation (60 euro per patiënt) en deels fee-for-service. De eerste evaluaties lieten minder ziekenhuisopnames en minder incidenten van gevaarlijke medicijncombinaties zien. Ook was de patiënttevredenheid hoger. Desondanks waren er toch meer bezoeken aan de specialist, hogere medicijn uitgaven en tegenstrijdige effecten op de kosten.
In Frankrijk is er geen beperking op de patiënt keuze voor een huisarts. 66% van alle huisartsen zijn zelfstandig en worden betaald door fee-for-service. De meeste huisartsen zijn verplicht het gereguleerde tarief in rekening te brengen, sommige dienen hierboven te declareren. De mogelijkheid om meer in rekening te brengen dan geleverd is sinds 1990 aan banden gelegd.
In Portugal zijn patiënten vrij om een huisarts te kiezen als er een plek vrij is. De keuze is echter sterk beperkt door een vraagoverschot. Sommige inwoners hebben geen huisarts omdat de lokale patiëntenlijst vol is. Patiënten betalen een bedrag vastgesteld door de overheid, maar ze kunnen ook private praktijk bezoeken die in prijs variëren.
Ziekenhuisfusies en de mededingingsautoriteit
In Frankrijk zijn er geen fusies geweest tussen publieke ziekenhuizen, wel tussen private ziekenhuizen. Sinds 1995 zijn er 90 fusies geweest. Dit waren vaak kleinere ziekenhuizen. Alle fusies zijn toegestaan door de mededingingsautoriteit. Omdat de prijzen gereguleerd zijn, rekent de autoriteit het lokale marktaandeel om vast te stellen of fuserende ziekenhuizen kwaliteit kunnen reduceren. In gebieden met weinig private aanbieders kunnen de publieke ziekenhuizen competitie behouden. Het marktaandeel is bepaald door categorieën van diensten zoals verloskunde, chirurgie en langdurige zorg. Het verzorgingsgebied wordt bepaald door een radius van 30 minuten reistijd, dit kan uitgebreid worden afhankelijk van de geleverde dienst.
In Nederland waren tot 2015 26 van de 27 ziekenhuisfusies toegestaan na aanvankelijke inschatting. De algemene regels rondom marktwerking gelden ook voor ziekenhuizen. In de eerste fase wordt gekeken of er een vergunning nodig is. Dit wanneer marktwerking wordt beperkt door een dominante positie in de markt. Na een gedetailleerde beoordeling kan een vergunning worden toegestaan wanneer de voorgestelde concentratie effectieve concurrentie niet belemmert. Het aantal ziekenhuizen bedraagt nu 81 en hebben een gemiddeld marktaandeel van 50%. Sommigen zijn van mening dat het fusiebeleid te toegeeflijk is geweest. Hoewel het marktaandeel berekend is, wordt bediscussieerd dat de bereidheid van een patiënt om te reizen wanneer kwaliteit verschilt niet meegewogen wordt. Het resultaat hiervan is dat de ACM een niet volledige geografische markt heeft gespecificeerd. In de enige afgewezen fusie waren de ziekenhuizen sterke concurrenten van elkaar. Door een fusie zouden zorgverzekeraar te weinig alternatieven hebben om te onderhandelen.
In Duitsland vallen ziekenhuisfusies onder het mededingingsrecht en worden verboden wanneer de fuserende partijen na de fusie meer dan 40% marktaandeel hebben of wanneer de fusie leidt tot een significante concentratie. De mededingingsautoriteit definieert de markt volgens vergelijkbare diensten gebaseerd op de patiëntenstroom en de reistijd. Tussen 2004 en 2014 zijn 182 fusies goedgekeurd en zijn er zeven verboden. De grootste goedgekeurde fusie bedroeg een overname van 40 ziekenhuizen door een private keten.
In Portugal heeft de mededingingsautoriteit rechtsbevoegdheden over de private ziekenhuizen. De meeste besluiten gingen over overnames van kleine ziekenhuizen gesitueerd in middelgrote steden door grote partijen. The Health Regulatory Agency geeft een niet bindende mening aan de mededingingsautoriteit. Ziekenhuisfusies binnen de NHS worden gezien als bestuurlijke acties. Fusies van private ziekenhuizen in verschillende regio’s hebben geen effect op de marktconcentratie.
In Noorwegen geldt het mededingingsrecht niet voor zorgbedrijven die eigendom van de staat zijn. Private non-profit en for-profit ziekenhuizen vallen hier wel onder, er zijn echter maar weinig gevallen bekend.
Betrokkenheid van private aanbieders
Er is een mix van publiek en privaat in Duitsland, Frankrijk en Portugal. Noorwegen kent enkele private ziekenhuizen, maar het merendeel is publiek. In Duitsland was in 2014 30% van de ziekenhuizen publiek, 35% privaat non-profit en 35% privaat for-profit. In Frankrijk leveren private ziekenhuizen 60% van de chirurgische behandelingen. In Portugal kunnen private aanbieders ook leveren aan door de overheid gefinancierde patiënten. De prijzen worden onderhandeld met de NHS. De prijzen voor particuliere patiënten worden onderhandeld met de zorgverzekeraar. Private ziekenhuizen concurreren op prijs en kwaliteit om contracten te krijgen van de verzekeraars. Hoewel in Portugal de competitie niet heel hoog is, wordt dit wel al gestimuleerd sinds 2001. Het ministerie van Gezondheid ontwikkelde een elektronische platform waar op contracten kan worden geboden. Een ander instrument zijn de Public Private Partnerships (PPP) voor het bouwen van nieuwe ziekenhuizen. Private ziekenhuizen met een PPP contract zijn onderdeel van de NHS. Een kernelement was het includeren van klinische diensten bovenop het bouwen van infrastructuur dat ruimte geeft aan innovatie, kostenbesparing en het verbeteren van de kwaliteit. Elke PPP bevat een contract die van toepassing is op de bouw, exploitatie en het onderhoud van de infrastructuur voor 30 jaar. Het andere contract gaat over het management van de klinische diensten en geldt 10 jaar. De eerste PPP’s zijn uitgezet voor tien nieuwe ziekenhuizen, waarvan er nu vier open zijn. De kwaliteit wordt gemeten door indicatoren gespecificeerd per contract.
Beleidslessen
Beleid gericht op het vergroten van de competitie in de zorgsector kunnen dus gericht zijn op de vraagzijde, de patiënten keuze. In Nederland is er enig bewijs de vraag reageert op gepubliceerde kwaliteitsindicatoren. Toch is de kwaliteit elasticiteit van de vraag klein. Tevens verschillen de indicatoren en de publicatie hiervan per land. Beleid gericht op de keuze voor de patiënt staat nog in de kinderschoenen, maar heeft wel potentie. Belangrijk is om de huisarts bij het beleid te betrekken omdat de keuze voor een ziekenhuis vaak tijdens het consult met de huisarts gemaakt wordt. Het beleid om competitie te vergroten kan ook op de aanbodzijde gericht zijn. Ten eerste de ziekenhuizen die concurreren op kwaliteit. Er is weinig empirisch bewijs dat competitie tussen ziekenhuizen de kwaliteit verbeterd. Het enige bewijs komt uit Frankrijk, wel wordt hier gesteld dat competitie de samenwerking juist hindert. Ten tweede het keuze en concurrentie beleid voor huisartsen. Dit beleid heeft gemengde reacties in de verschillende landen. Toch is er enig bewijs dat patiënten die geregistreerd zijn bij een huisarts die als poortwachter dient minder ziekenhuisopnames hebben, wel bezoeken zij vaker een medisch specialist. Sommige landen, zoals Duitsland en Nederland, hebben selectieve contractering geïntroduceerd. Hierbij zijn nog enkele onopgeloste beleidsvragen. Horizontale competitie verhinderd namelijk verticale integratie doordat zorgpaden versnipperen. Beleidsmakers kunnen dan verticale competitie introduceren tussen geïntegreerde zorgpad aanbieders. Fusies tussen ziekenhuizen staan al geruime tijd onder nauwkeurig toezicht van de mededingingsautoriteiten. In de nabije toekomst zal het meten van kwaliteit en het effect van een fusie hierop nog een uitdaging blijven. Alle landen hebben een andere mix van publieke en private ziekenhuizen. Daarmee is het effect hiervan ook verschillend. Private aanbieders kunnen een onderdeel zijn van een publiek gefinancierd zorgsysteem dan wel voor historische reden, als om capaciteit op te vangen in tijden van bezuiniging, of ter concurrentie voor de publieke aanbieders.
Competitie kan potentieel een belangrijke rol gaan spelen bij het verhogen van de kwaliteit. Goede beoordeling en informatie is zowel voor dit soort beleid, als ander beleid, cruciaal.
Volledige referentie: Siciliani, L., Chalkley, M. & Gravelle, H. (2017). Policies towards hospital GP competition in five European countries. Health Policy, 121(2), 103-110. doi:10.1016/j.healthpol.2016.11.011.

Klik hier voor het volledige artikel

Facebooktwitterlinkedinmail

Leave A Reply

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *